【思想茶座】

　　編者按

　　基層醫療衛生機構是維護群眾健康的重要屏障，其人才儲備水平直接決定了這道屏障是否堅實可靠。黨的二十大報告在“推進健康中國建設”部分強調：“發展壯大醫療衛生隊伍，把工作重點放在農村和社區。”如何多措并舉夯實基層醫療衛生人才培養基礎，有效壯大基層醫衛人才隊伍？光明智庫就此對話相關專家。

　　本期嘉賓：

　　郝曉寧 國家衛生健康委衛生發展研究中心研究室主任

　　方鵬騫 華中科技大學健康政策與管理研究院院長

　　張 玲 武漢科技大學公共衛生學院副院長

　　主持人： 光明日報記者 李 曉

　　1.“小醫院”缺少“好醫生”

　　光明智庫：患者是否愿意選擇基層醫院就醫，很大程度上取決于“小醫院”有沒有“好醫生”。經過黨和國家多年來的高度重視與切實建設，當前我國基層醫院人才隊伍狀況如何？

　　郝曉寧：近10年，我國基層醫院人才隊伍狀況得到了顯著改善。我國村醫隊伍中執業醫師和執業助理醫師數量從23.3萬人上升到了47.6萬人，本科及以上學歷人數也在增加。

　　與此同時，仍存在幾點不足：從數量看，基層衛生人才尚不能滿足當下醫療衛生服務需求，人才斷層、人才流失等現象嚴重；從質量看，基層衛生人才普遍存在學歷低、醫療知識匱乏、技術能力不足等問題，高學歷人才占比較低，人才梯隊青黃不接。現有全科醫生中，有很大一部分是通過轉崗培訓或在崗培訓獲得的執業資格證書，醫療服務水平不盡如人意；從待遇看，基層醫院人員工資普遍較低，部分村醫仍屬于農民身份，沒有統一的退出和養老保障機制。基層醫療衛生機構設置的高級崗位十分有限，晉升空間小，制約了醫療衛生人才成長的可能性與積極性。

　　方鵬騫：《2022中國衛生健康統計年鑒》數據顯示：截至2021年底，我國基層醫療衛生機構人員總數達443萬余人。與2017年相比，基層衛生人員總數增加了60萬余人，全科醫生增加了18萬余人。可見，我國基層衛生人員數量總體增速較快，學歷結構有一定優化，常見病多發病的診療能力得到加強。

　　但是，基層衛生人力資源配置在不同區域之間、城鄉之間仍不均衡，難以滿足城鄉居民的健康需求。當前，基層醫療衛生事業面臨新形勢、新任務，相關人員的基本診療能力、衛生應急管理能力、知識儲備與更新能力均亟待提高。

　　張玲：“十三五”期間，我國基層醫療衛生機構建設取得了積極成效，通過補短板、強基層等舉措，基層醫院吸引了一批優秀人才，基層衛生人員隊伍進一步壯大，結構持續優化。

　　但是，我國基層衛生機構人才隊伍在城鄉和區域間仍存在數量、質量分布不均衡的問題。比如，2021年城市基層醫療衛生機構(社區衛生服務中心)本科及以上學歷衛生技術人員占比為44.0%，農村基層醫療衛生機構(鄉鎮衛生院)為24.0%。

　　又如，東部、中部、西部地區每萬人口全科醫師數分別為3.7人、2.7人和2.5人。“小醫院”如何引得來、留得住“好醫生”，成為醫療改革中一道重要命題。

　　2.阻礙人才成長有幾道“坎”？

　　光明智庫：基層醫療衛生人才招不來、留不住，且“醫”與“防”兩個系統之間存在人才流動壁壘。深層原因在哪里？

　　方鵬騫：基層醫療衛生人才培養的沉疴舊疾會直接影響基層醫療衛生服務的供給與利用，帶來機構運營不暢、服務水平低下、健康風險較大等問題，導致患者寧愿選擇大醫院就醫，“小病進社區、大病轉醫院、康復回社區”的就診秩序難以形成，從而阻礙了分級診療政策的落實。

　　究其根本，可從三方面分析。從政府角度看，基層醫療衛生機構人才隊伍建設的頂層設計有待完善。目前我國基層醫衛人才培養相關措施僅在分級診療、基層醫療衛生機構建設等相關政策中涉及，缺乏針對性的發展規劃及相應的配套措施。從基層醫院看，人力資源管理尚未形成現代管理制度。很多基層醫療衛生機構人事管理制度僵化，未將人才發展上升到戰略層面，人員招聘方式、職稱評審、績效考核、薪酬制度與基層衛生機構發展不相適應。從人才流動看，大醫院的“虹吸效應”日趨明顯，很多基層醫療機構的業務骨干流向二、三級醫院，基層衛生技術人才隊伍不穩定、不安心。

　　張玲：從衛生經費整體投入來看，全國大部分醫療資源主要集中在大城市、大醫院，盡管近幾年在基層醫療衛生機構建設方面的投入有很大增加，但仍不能滿足群眾衛生服務需求。

　　待遇是一個重要原因。我國北上廣深等地基層醫院薪酬待遇具有一定吸引力，穩定了一批優秀醫療人才扎根就業，但中西部地區的基層醫院人員仍普遍存在收入少、職業滿意度低等問題，導致基層醫療衛生機構有能力的執業醫師和護士越來越少。另外，做多做少一個樣、激勵機制不夠完善等問題也不容忽視。

　　郝曉寧：目前，衛生服務體系主要包括醫療服務體系與公共衛生服務體系兩大部分，由于兩部分內容在體系設計和項目設計上存在諸多差異，使得預防和醫療服務處于相對割裂狀態，缺乏聯動協同，導致衛生服務體系條塊化、碎片化，削弱了各自的服務能力。

　　在基層，基本公共衛生服務主要靠公共財政支持，多數屬于“收支兩條線”機制。在收入分配上，績效考核機制并未特別向公共衛生傾斜。加之基本公共衛生項目考核壓力大、填報隨訪等工作任務繁雜瑣碎，實際工作中往往會出現“戰略性放棄”現象，即將考核比重低、難度又大的內容部分舍棄。由此，導致預防性公共衛生服務在基層醫療衛生機構難以被重視。另外，我國醫學教育專業設計過于強調專科教育課程及與之相應的專業實踐，醫學生以治療疾病為中心任務，對預防的作用認知不足。

　　3.培育人民健康的“守門人”

　　光明智庫：全科醫生是居民健康的守門人，也是完成分級診療“首診在基層”的主力軍。其培養的難點和重點在哪里，如何加強培養？

　　郝曉寧：當前，急需破解“培養”和“使用”兩者脫節的問題。應將全科醫學作為醫學院校教育發展的重點方向，抓好規劃設計、師資配置、教改支撐、訂單定向免費培養等重點任務。在醫學院校設立全科醫學專業學科，并將其作為重點學科支持。要從改革醫學教育模式出發，逐漸轉變醫護人員對預防醫學的偏見，打破專業界限思維，自覺融合臨床與預防。全面推行醫學生早期接觸臨床實踐，普遍開展問題導向的教育教學，加強醫學人文教育，注重培養學生的人文關懷精神和人際溝通能力。推動全科醫學理論與實踐創新，探索建立跨基礎、臨床、公共衛生、衛生經濟學等多學科的全科醫學教育體系，建立“產、學、研、防、用”五位一體的人才培養新模式。

　　學校教育之外的繼續教育是非常重要的補充手段。可通過住院醫師規范化培訓、助理全科醫生培訓、全科醫生轉崗培訓、在職專業碩士教育等多種途徑，擴大全科醫生培養規模；通過加強全科醫學學科建設、基地建設和師資隊伍建設，嚴格培訓基地動態管理，不斷提高人才培養質量。加大定向免費培養和在崗人員繼續培訓力度，加強脫貧地區全科醫生隊伍建設。

　　方鵬騫：當前，亟須建立醫學院校醫學基礎教育、醫院實習與規范化培訓、基層醫療衛生機構衛生人員繼續教育協同聯動的全科醫生教育與培訓體系，使全科醫生的數量與素質均能滿足患者就醫需求。

　　在學校教育層面，要優化學科設置，建設全科醫學學科，并對全體醫學生開設全科醫學概論等必修課程，開展全科醫學理論學習與臨床見習實習；醫學院校要與基層機構建立協作機制，基層機構為全科醫學專業學生提供實踐教學基地，院校為醫院培養儲備人才；擴大醫學院校全科醫學專業招生規模，增加儲備人才總量；繼續實施農村訂單定向醫學本科生免費培養，推進農村本地全科醫學人才培養；改革全科醫生激勵機制，提高突發公共衛生事件的事前防范意識、事中應對能力。

　　張玲：要成為優秀的全科醫生，必須在基層醫院反復歷練。具體而言，可從三個層面下功夫：

　　宏觀層面，應出臺相關政策，細化基層醫衛人才薪酬待遇、晉升晉級等方面舉措，吸引部分醫學生自愿選擇全科醫學專業。

　　中觀層面，可開設全科醫學專業師資引進綠色通道。高校與二級以上醫療機構、社區服務中心、疾控中心聯合開展教學改革，提升全科醫學專業學生的綜合實踐技能。同時，開展全科醫生繼續教學培訓等工作。

　　微觀層面，應打通學界、業界人才交流通道，鼓勵知名全科醫生、技藝精湛的鄉村醫生受聘為高校教師，承擔知識講授和社區實踐教學工作。

　　4.讓醫衛人才融入基層、服務基層

　　光明智庫：要想讓優秀醫療人才與基層醫院“供需對接”，服務好廣大群眾，應如何施策引導？

　　郝曉寧：一是完善基層人才晉升和保障機制。加快落實“定向評價、定向使用”的基層職稱制度，推進基層人事制度創新、流程再造，建立符合實際需求、形式多樣的人才晉升渠道。基層職稱評審對論文、科研成果不作硬性要求，工作總結、教案、病案分析、技術推廣總結、工程項目方案等均可作為評審的重要參考。提高工作量、工作實績、業務能力和基層工作年限等評價權重，將工作成果的經濟、社會效益和群眾滿意度作為職稱評審的重要內容。不斷完善基層人才薪酬分配、福利待遇保障機制及績效工資總量調整管理機制。

　　二是加強職業培養。以基層醫務人員實際需求為導向，以補短板為目標，以提高基層醫療衛生服務能力和家庭醫生團隊實用技能為重點，加強職業培訓。充分發揮醫聯體傳、幫、帶優勢,在派駐專家下沉的同時選派基層醫務人員前往醫聯體上級醫院進修學習。通過上級醫聯體的培訓通道，以及三級醫院、綜合性醫院和專科醫院的優質資源，以授課、規范操作等方式壯大基層醫生隊伍，提升人員能力。

　　三是適度推進改革，理順管理體制。在適宜地區適度推進基層衛生機構統一歸口管理，推行“縣招鄉聘村用”用人機制。通過“下掛下派”“輪崗派駐”等多種形式創新改革，暢通上下級醫療機構人員合理有序流動渠道。

　　張玲：在政策方面須給予支持。一是充分發揮市級以上醫院專家指導作用，在重癥救治方面給予區縣級醫院專業技術指導。二是鼓勵專業技術骨干直接下沉到鄉鎮衛生院，推動分級診療實施，推進專業技術幫扶。對于這部分業務骨干的績效管理，建議核增下沉期間的績效工資總量、發放臨時性工作補助。在晉升晉級方面，弱化論文、課題等分數占比，將基層服務年數作為重要標準。通過完善人事管理制度，不斷吸引三甲醫院業務骨干下沉到基層，并通過傳幫帶形式提升基層醫院醫護人員整體水平。

　　引導各級各類醫療機構回歸本位功能，完善分級診療制度，讓優質醫療資源下沉到基層，使居民愿意首診去社區醫院，提高基層醫療機構診療人次。逐步糾正基層醫療機構和醫院在服務對象、服務范圍上的交叉重疊現象，避免加劇醫療機構之間爭奪醫療資源、服務無序化等不良現象。